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三明市城乡居民基本医疗保险办事指南
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第一章??城乡居民基本医疗保险参保缴费

??? 一、参保登记

??? (一)参保对象

??? 城乡居民基本医疗保险实行属地管理,参保对象为本市行政区域内未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民:一是具有本市户籍的城镇居民、农村居民;二是在本市就读的大、中专院校学生,中、小学阶段的学生;三是其他未参加基本医疗保险的人员。

??? (二)参保登记

??? 城乡居民在本人户口所在乡镇(村)、街道(社区居委会)办理参保;大、中专院校学生在学校办理参保,中、小学生亦可在学校办理参保(中、小学生是否在学校参保由当地医保管理部决定)。

??? 二、缴费标准

??? 2014年,城乡居民医保个人缴费标准为70元/人年。如有变动,以政府有关部门公布的标准为准。

??? 三、缴费时间

??? 每年集中缴费时间为当年9月1日到次年2月28日止,缴纳下一个自然年度医疗保险费;新生儿必须在出生当年度办理参保手续。

??? 四、参保人员增减变动

??? (一)在三明市辖区首次参保人员需提供身份证复印件(未成年人提供户口本复印件)、一寸彩色证件照(学龄前儿童不需提供照片)。

??? (二)参保人员参加职工医保或转统筹外参保的。

第二章??城乡居民医疗保险待遇报销

??? 一、普通门诊

??? 在符合条件的基层定点医疗机构就诊,不设起付线(政策范围内费用),补偿比例60%,次均封顶40元/日,年封顶120元/人。

??? 二、门诊特殊病种

??? (一)门诊特殊病种待遇标准

??? 甲类16种按80%补偿、乙类11种按70%补偿,具体补偿政策如下:

分类

????

补偿比例

年封顶线

1.恶性肿瘤(含淋巴、白血病,化疗、放疗)

80%

3万

2.器官移植抗排异反应

80%

3万

3.慢性心功能不全

80%

1万

4.再生障碍性贫血

80%

2万

5.系统性红斑狼疮

80%

2万

6.癫痫病

80%

2万

7.高血压(Ⅱ期以上)

80%

0.3万

8.糖尿病

80%

0.5万

9.血友病

80%

2万

10.重症精神病

80%

2万

11.儿童听力障碍

80%

2万

12.苯丙酮尿症

80%

2万

13.肝硬化(失代偿期)

80%

1万

14.支气管哮喘

80%

0.3万

15.结核病(辅助治疗)

80%

0.5万

16.终末期肾病

80%

10万

1.类风湿关节炎

70%

0.25万

2.不孕不育症

70%

0.5万

3.慢性肾炎

70%

0.5万

4.慢性阻塞性肺疾病(含慢性支气管炎)

70%

0.5万

5.慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)

70%

0.5万

6.强直性脊柱炎

70%

0.3万

7.甲状腺功能亢进

70%

0.5万

8.脑卒中及后遗症

70%

0.5万

9.帕金森氏病及综合症

70%

0.5万

10.重症肌无力

70%

0.5万

11.胃、十二指肠溃疡

70%

0.2万

? ? 学生意外伤害:学生在校期间,意外伤害所发生的报销范围内医疗费用,起付线为50元,补偿比例为90%,年封顶3000元/年。

??? (二)门诊特殊病种确认申请材料

??? (1)基本材料:?

??? 1、社会保障卡号或新农合参合证号;

??? 2、门诊特殊病种确认表、疾病诊断证明书(由二级以上医院(含二级)副主任以上(含副主任)专科医师填写及医务科盖章);

??? 3、一寸彩色照片1张;??
??? (2)特定病种还需提供的材料

??? 1、高血压及糖尿病门诊特殊病种,须持二级以上(含二级)定点医疗机构该病种的住院资料、疾病诊断证明书及特殊病种确认表,即可办理该病种的登记确认;无该病种的住院证明资料的,则需三次门诊就医记录方可办理该病种的登记确认。

??? 2、慢性心功能不全确认,须持二级以上(含二级)定点医疗机构该病种的三次门诊就医记录、疾病诊断证明书及特殊病种确认表,即可办理该病种的登记确认。

??? 3、肝硬化(失代偿期)还需提供血清白蛋白、血清胆红素及凝血酶原时间的化验清单及B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张的报告单。或诊断本病的病理报告单。

??? 4、办理时间:?上班时间?

??? (三)门诊特殊病种报销所需材料

??? 未在医院执行即时结报的费用,报销须携带以下材料:

??? 1、患者本人的社会保障卡或新农合参合证原件;

??? 2、门诊特殊病种病历(红本);

??? 3、门诊发票原件和门诊费用清单;

??? 4、患者本人农业银行账户存折或卡复印件;

??? 5、患者本人身份证复印件;

??? 6、门诊特殊病种医疗费用报销时限截止至次年3月31日。

??? 三、住院

??? (一)普通住院待遇

一级医院

政策范围内费用(元)

政策范围内费用段(元)

起付线

80?一300????(含300 )

300?一800??(含800 )

>800

补偿比(% )

80

60

95

80

二级医院

政策范围内费用(元)

政策范围内费用段(元)

起付线

400?一4000??(含4000 )

4000?一6000(含6000 )

>6000

补偿比(% )

400

85

80

75

三级医院

政策范围内费用(元)

政策范围内费用段(元)

起付线

600?一4000??(含4000 )

4000?一8000(含8000 )

>8000

补偿比(% )

600

50

60

80

统筹区外医院(不含自行转院)

政策范围内费用(元)

政策范围内费用段(元)

起付线

600?一4000??(含4000 )

4000?一8000(含8000 )

>8000

补偿比(% )

600

40

50

70

? ? (二)住院报销所需材料

??? 1、患者本人的社会保障卡或新农合参合证原件;

??? 2、住院医疗费用发票原件;

??? 3、住院费用汇总明细清单;

??? 4、疾病诊断证明书;

??? 5、出院记录(即出院小结);

??? 6、患者本人农业银行存折账户复印件或卡正面与身份证并列复印;

??? 7、患者本人身份证复印件;

??? 8、外伤住院需提供《外伤性疾病确认书》、《保证书》、住院病案首页或入院记录复印件;

??? (三)普通住院医疗费用报销时限截止至次年6月30日。

??? 四、重大疾病保障病种待遇?

??? 儿童白血病和先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神病、耐药肺结核、艾滋病机会感染等8种病种按《三明市提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施方案(试行)的通知》(明卫〔2013〕16号)执行,其余特定病种按省、市出台的政策执行。具体病种如下:

序号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

疾病名称

儿童白血病

儿童先天性心脏病

乳腺癌

宫颈癌

终末期肾病

重性精神病

耐多药肺结核

艾滋病机会感染

慢性髓细胞性白血病

血友病

苯丙酮尿症

序号

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

疾病名称

急性心肌梗塞

脑梗死

Ⅰ型糖尿病

甲亢

肺癌

食道癌

胃癌

结肠癌

直肠癌

唇腭裂

尿道下裂

? ? 五、大病补充补偿待遇标准

??? 大病补充补偿以出院时间为标准,当年度内。执行政策比例:大病补偿按政策范围内自付费用计算,自付费用起付线为6000元,补偿封顶22万元/年。具体补偿按列表分段实施:

 项??目

政策范围内自付费用(元)

范围内自付费用段(元)

起付线

6000~20000

20000~40000

>40000

补偿(%)

6000

65

75

85

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